外科治疗颈椎病

　　颈椎病是以颈椎间盘退变及继发性改变，压迫或刺激相邻神经，脊髓，血管及食道等组织而引起相应症状和体征的一种退行性变为主的疾患。随着我国人民平均寿命的延长，以及电脑办公室工作人员数量的快速增长，颈椎病患者的数量也随之有大幅上升。同时由于影像诊断水平的提高，对颈椎病病理生理变化和病理解剖的深入研究，对于颈椎病的外科治疗更趋于科学化，个体化，标准化。外科手术治疗颈椎病，要严格掌握手术指征、完善手术原则、正确处理术后并发症的发生。奉化市人民医院骨科陈凯

　　自20世纪50年代Smith Robinson及Cloward等人开展颈前路手术以来，颈椎病手术治疗的范围、手术技巧、手术方式不断发展，手术普及率也日趋广泛。但不是所有的颈椎病都要通过外科手术治疗，大部分颈椎病其实通过保守治疗可以痊愈。因此手术治疗有其适应症。在掌握适应症的前提下，手术按照减压、稳定、恢复生理曲度为原则进行，目前常用手术方式有前入路、后入路及前后联合入路。

　　1， 颈椎病的手术适应症

　　脊髓型颈椎病及神经根型颈椎病经3月以上正规保守治疗无效或保守虽然有效但病情反复 发作且临床症状、体征以及影像学(CT或MRI)表现三者统一的患者，具有明确的手术适应证;保守治疗在4-6周病情发展迅速尤其是神经功能及二便功能障碍快速恶化者需要及时手术。

　　对于椎动脉型颈椎病存在颈椎不稳水平移位≥3mm或成角位移≥11°以上者如伴有椎-基底动脉缺血症状的可行前路融合手术;明确的钩椎关节骨质增生压迫椎动脉引起椎动脉缺血症状的可选择前方减压术。

　　2， 颈椎病手术治疗原则

　　手术治疗颈椎病的基本原则为脊髓及神经组织的减压，恢复颈椎生理曲度及椎间高度以及病变节段稳定(植骨融合或固定)。

　　2.1 减压

　　颈椎病的致压因素包括“软性”的突出椎间盘、增生肥厚的黄韧带、后纵韧带，“硬性”的增生的骨赘、骨化的韧带。从解除脊髓及神经根压力角度而言直接减压更为理想，但如果致压物广泛无法直接减压时也可以通过间接减压。如致压物来自前方单节段突出椎间盘组织那通过前入路减压最直接，但如果来自前方多节段突出椎间盘同时存在后方黄韧带压迫可以选择后入路间接减压(颈椎后路单开门或双开门术)。减压一定要彻底，彻底不等同于广泛，同时要兼顾颈椎稳定性。恢复颈椎正常序列使椎管容积扩大也属于间接减压。

　　2.2 植骨融合

　　尽管目前已经开展前路减压后人工颈椎间盘置换来保留椎间活动度，但临床观察时间短，适应证窄，远期疗效不确切。植骨融合作为获得颈椎远期稳定性的保证仍作为标准手术，自体三面皮质髂骨植骨是颈椎前路植骨融合术后金标准。近年来几种不同类型的人工骨已应用于临床。

　　2.3 固定

　　为获得术后即刻稳定性以便于早期下地活动，减压植骨后行内固定是有益的;内固定还有助于维持颈椎的生理曲度及椎间高度，防止植骨块塌陷脱落等并发症。颈椎病的内固定分为前路固定和后路固定。前路固定系统包括前路钢板、颈前路Cage和人工椎间盘等。前路钢板应用时需预弯以适应颈椎生理曲度的恢复，螺钉拧入时应避免穿透终板或拧入椎间隙。 当行后路手术时切除超过三个椎板或存椎节不稳定时需行后路内固定，后路内固定系统常用包括侧块螺钉系统和椎弓根钉系统。

　　2.4 恢复颈椎生理曲度及椎间高度

　　椎间隙高度及生理曲度的恢复 是维持正常颈椎生物力学性能的基础，同时，椎间隙高度恢复后，椎间孔容积的扩大对神经根的间接减压作用也有明显的临床意义;颈椎生理曲度的恢复可使椎管容积得以恢复。可同样达到间接减压的目的。术中使用椎体间隙撑开器有利于颈椎生理曲度及椎间高度的恢复。