男子查出肠癌后两家理赔一家拒赔 答复称达不到标准不服可去起诉
拒赔公司答复:达不到标准,不服可去起诉
三家保险公司对于“恶性肿瘤”的表述均为:“指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散,浸润和破坏周围正常组织,可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断,临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)》的恶性肿瘤范畴。”
其中,下列疾病不在恶性肿瘤保障范围内: 1) 原位癌; 2) 相当于 Binet 分期方案 A 期程度的慢性淋巴细胞白血病; 3) 相当于 Ann Arbor 分期方案 I 期程度的何杰金氏病; 4) 皮肤癌(不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌); 5) TNM 分期为 T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌; 6) 感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。
澎湃新闻注意到,以上对于“恶性肿瘤”的表述源于2007年中国保险行业协会与中国医师协会共同组成“重疾险专家委员会”研究制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》(下称“规范”),是我国首个重疾险行业规范性操作指南,对恶性肿瘤等重大疾病的定义及程度进行了标准化规范,以保障重疾险中的25种疾病的定义及理赔标准完全相同。
此前有媒体报道,规范出台的背景是由于各家保险公司对重大疾病保险定义存在差别,造成保险人和被保险人理解上的差异,也让一些营销误导行为有机可乘,导致大量保险理赔纠纷的发生。
10月29日,澎湃新闻随陈娟一同前往和谐健康福建分公司了解情况。理赔人员向陈娟表示,陈浩的情况虽达到浸润,但“破坏周围细胞”的表述没有,相关理赔申请已向总公司汇报,总公司认为病理结论达不到合同约定的“恶性肿瘤”的标准。
对于其他两家保险公司已赔付,为何和谐健康不予理赔的质疑,理赔人员表示,公司认定病理结论还是没有达到公司认定的标准,如对理赔决定不服,可以向法院提起诉讼。
和谐健康保险福建分公司。
对于上述情况,陈娟也向福建省保监会进行了投诉。处理投诉的工作人员表示,监管部门是针对保险公司的违法违规进行监管,而保险公司不予理赔这种情况属于民事纠纷,如果消费者没有和保险公司协商一致,可以向消费者权益保护中心申请免费调解。如果再协商不一致,最有效的办法还是到法院诉讼解决。
陈娟表示,接下来将继续向相关部门投诉,同时做好到法院提起诉讼的准备。